Vadaskert
Betegjelentkezés
1. Adatok a jelentkezéshez
Gyermek vezetékneve
Gyermek utóneve
Anyja vezetékneve
Anyja utóneve
Kapcsolattartó vezetékneve
Kapcsolattartó utóneve
Telefonszám
E-mail cím
Gyermek születési dátuma
Gyermek születési helye
Gyermek TAJ száma
Válasszon rendeléstípust
Kérjük, válasszon
Csak online
Csak személyes
Mindkét opció elfogadható
Lakcím
Külföldi lakcím
Irányítószám
Település
Ország
Település
Irányítószám
Cím
2. A jelentkezés indoka
Kérjük, néhány szóban írja le, milyen problémák miatt kéri a vizsgálatot a gyermek számára
Megadható karakterszám:
2000
3. A jelentkezés előzményei
Jártak-e gyermekpszichiáternél ezzel a problémával? Ha igen, kinél?
Jártak-e korábban máshol - nem gyermekpszichiáternél - ezzel a problémával? Ha igen, hol?
4. Hogyan jutottak el hozzánk?
Kérjük, írja le, hogy ki javasolta a vizsgálatra való jelentkezést, vagy honnan szereztek tudomást intézményünkről
5. Megjegyzések
Ha van bármilyen megjegyzése, speciális kérése a vizsgálattal kapcsolatban, kérjük, írja le
Megadható karakterszám:
2000
6. Mellékletek
Fájl feltöltése
Fájl feltöltése
Elfogadott fájlformátum: PDF
Az adatvédelmi tájékoztatót elolvastam és tudomásul vettem, hozzájárulok az adataim egészségügyi ellátással kapcsolatos kezeléséhez és tárolásához. További információk:
http://vadaskert.hu/adatkezeles/
Jelentkezés